Систему обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) обвиняют в неэффективности, непрозрачности и неспособности устранить проблемы в сфере медобслуживания. Люди, платящие взносы, вынуждены обращаться к платным специалистам, так как не хотят неделями ждать приёма у какого-нибудь врача-новичка. Несмотря на это, эксперты считают, что ОСМС — очень хорошая вещь, но нуждается в доработке. Какой? Выясняла наш сайт. 

Изначально правительство обосновывало необходимость внедрения обязательного медстрахования бедностью государственной системы здравоохранения, что не позволяло быстро и качественно оказывать помощь. А ОСМС должна была устранить эту проблему.

Корреспондент наш сайт пришёл в одну из алматинских поликлиник, чтобы узнать, насколько система ОСМС помогла улучшить работу медучреждений. И люди, которые уже давно ходят в эту клинику, признались, что большой разницы между тем, что было до введения ОСМС, и тем, что стало после, не почувствовали. 

Гульназ работает бухгалтером и платит медицинские взносы. Она призналась, что забегает в эту больницу только потому, что у неё хорошие отношения с терапевтом и у него можно быстро оформить больничный или получить направление к другим специалистам в других клиниках. А в случае серьёзных проблем со здоровьем обращается в частные медицинские центры. 

Другой посетитель по имени Дмитрий рассказал, что в прошлом году у его жены произошла закупорка вен, стал плохо работать клапан под коленкой:

«Врач нам сказал, что в больнице придётся лежать около 10 дней и ногу разрежут от ступни до паха, чтобы вытащить эту вену, и бесплатная операция будет весьма болезненной. Нам такая перспектива не понравилась, и мы решили обратиться к частному хирургу, который приезжает из Санкт-Петербурга. Он сделал операцию за 10 минут, после чего жена сразу встала на ноги. Это обошлось нам в 450 тысяч. Сам я тоже почти всегда хожу к частным, платным специалистам, потому что в нашей клинике записаться к врачу чаще всего проблематично. Как-то у меня начал сильно болеть желудок, я записался на приём, но прошёл месяц, пока очередь дошла до меня».

Жанара рассказала, что приходит в эту больницу только чтобы получить по квоте лекарства для своего отца, который несколько лет назад свалился с инсультом. Женщина планировала забежать на 10 минут, но вынуждена была ждать больше часа, так как по всей клинике зависла база. 

Сама же она, хоть и платит страховые взносы, редко ходит сюда, потому что, во-первых, сразу к нужному врачу не попадёшь, нужно сначала посетить терапевта, а к нему отдельная очередь. Во-вторых, неизвестно, что за врач будет принимать. Они довольно часто меняются. И едва привыкнешь к одному, расскажешь ему всё, как он увольняется, и приходит новый, который ничего не знает. 

Валентина, которая сейчас не работает и присматривает за маленькими детьми и пожилыми родителями, настроена куда более благожелательно. По её словам, если ходить в больницу планово и регулярно, то проблем не будет. Нужно просто привыкнуть к графику и знать, когда и куда надо записаться:

«Например, сегодня 31 января. Раз в три месяца я привожу маму на обследование после лечения. Если мне надо было бы записать её к врачам на февраль, значит, сегодня утром мне надо было позвонить в регистратуру в 8 утра и записаться к терапевту на 3–4 февраля, далее в назначенную дату я прихожу к терапевту и уже записываю маму на удобный мне день, чтобы всех врачей за один день пройти. Обычно с этим сложностей не бывает».

Но вот если что-то сильно заболело и нужно срочно попасть к доктору, то это будет проблемой. Особенно в середине месяца.  

Другие пациенты рассказали, что в этой больнице сложнее всего попасть кардиологу, эндокринологу, невропатологу. По их словам, эти врачи работают сразу в нескольких местах. 

Другая проблема — то и дело зависающая база, из-за чего очередь встаёт, время приёма смещается, возникает хаос, некоторые люди опаздывают куда-то, начинают злиться, ругаться, возникают конфликты. 

Третья проблема — это столкновения людей, которые заранее записались на приём через мобильное приложение Damumed, и теми, кто приходит по талонам или просто в порядке живой очереди. Последние — это чаще это пожилые люди, но не только они. 

Иногда в регистратуре талонов нет. Поэтому не только сильно занятые работающие люди обращаются к платным врачам, но даже и пенсионеры, у которых достаточно времени, но они больше не могут терпеть боль. 

У депутатов парламента более глубокие претензии к ФОМС, и они прежде всего касаются финансовых процедур. В октябре прошлого года группа мажилисменов направила заму премьер-министра Тамаре Дуйсеновой запрос, где среди прочего обратила внимание на то, что реально выполненные поликлиниками объёмы сделанной работы занижаются, и они не получают оплату от ФОМС в полном объёме. Кроме того, в договорах не указываются конкретные сроки по оплате. Поэтому фонд может заплатить только через три-четыре месяца, а это сбивает нормальный режим работы медучреждений.

В том же запросе упоминается, что «Система наказаний внутри фонда лояльная. Несмотря на грубейшие нарушения, выявленные ВАП на 32 млрд тенге, все руководящие сотрудники отделались, как говорится, „лёгким испугом“, получив выговоры сроком на один или два месяца. А заместители руководителя назначены директорами региональных филиалов в крупных городах». 

27 января на эту тему в мажилисе выступил депутат Асхат Аймагамбетов. Он обратил внимание на разного рода странности при оказании услуг, покрываемых ОСМС. Среди них — лечение кариеса пятимесячного ребёнка, лечение 82 зубов у одного человека, оказание 32 медицинских услуг одному пациенту за один день. 

Аймагамбетов также сказал, что раньше остеохондроз выявляли без рентгена. Позже стали использовать рентгеновские лучи. Но теперь для выявления остеохондроза одному пациенту назначают рентген, затем КТ, потом МРТ и другие дополнительные обследования. И всё это чтобы максимизировать прибыль, уверен депутат. 

То есть не только ФОМС не доплачивает клиникам, но и сами клиники стараются вытянуть из фонда побольше средств, придумывая ненужные услуги. 

Ссылаясь на статистику, Аймагамбетов утверждает, что основная нагрузка по финансированию ОСМС пришлась на граждан. Так, при четырёхкратном росте взносов работника и работодателя в 2020 году с 252 млрд тенге до 959 млрд в 2024 году взносы государства сократились. И если в 2020 году из республиканского бюджета выплачено 298 млрд тенге, то в 2024 году — 289 млрд:

«Когда вводили ОСМС, говорили, что это позволит снизить расходы граждан. Но по факту они выросли. Почему так получилось? Потому что сегодня не выполняются обязательства государства, не исполняются действующие нормы закона».

По его информации, за счёт самовольного изменения Минфином взносов государства за льготные категории в ОСМС в 2025 году недопоступит 300 млрд тенге. Более того: по итогам 2024 года имеется долг государства в размере 252 млрд тенге. Получается, только из бюджета недопоступило свыше 500 млрд тенге. Такая же ситуация и по 2025 году:

«Поймите, это не виртуальные деньги больниц. Эти 500 млрд не поступивших денег на лечение граждан, это тысячи непроведённых операций, реабилитаций, лекарства десятков тысяч людей. Это и очереди, и тысячи несделанных МРТ, КТ наших граждан».

Чтобы устранить эти и другие проблемы системы медстрахования, Аймагамбетов предлагает: 

• Освободить фонд от несвойственных ему функций. Эти функции должны быть возвращены Минздраву и соответствующим комитетам.
• Пересмотреть стратегию инвестирования активов фонда. Надо на законодательном уровне закрепить минимальный уровень гарантированной доходности по активам фонда в размере базовой ставки и выше уровня инфляции.
• Исключить конфликт интересов между Минздравом и фондом, передав оперативное управление фондом по аналогии деятельности ЕНПФ и их взаимодействия с Минтруда. 
• Внедрить нормативы для фонда по примеру действующих пруденциальных нормативов для страховых компаний.
• Обязать каждого субъекта здравоохранения, финансируемого за счет ГОБМП или ОСМС, публиковать финансовый отчёт об исполнении средств и достигнутых пяти показателях.
• Установить ответственность всех участников, как Минздрава, фонда, так и медицинских организаций за необеспечение условий договора на оказание медицинский помощи. Предлагается наказывать: при грубых и системных нарушениях — приостановление лицензии, а их повторе — отзыв лицензии.
• Пересмотреть условия фактической оплаты медицинских услуг.

Редакция направила запрос в Министерство здравоохранения, в чьём ответе сообщается, что из-за модернизации информационной системы Минздрава e-Densaulyq, на базе которой действует Единая система учёта медицинской помощи (ЕСОМП), фонд не имел возможности своевременно проводить расчёты с медучреждениями. 

 

Однако Фонд оперативно разработал платформу e-Saqtandyry и начал платить по счетам. В октябре фонду удалось сократить четырёхмесячную задолженность перед медорганизациями до полутора-двух месяцев, а с ноября оплата пошла месяц в месяц. 

За 2024 год оплачено 2 трлн 613,1 млрд тенге, включая амбулаторное лекарственное обеспечение. При этом отчётные периоды январь-ноябрь закрыты, за исключением двух медицинских организаций (один поставщик не вернул остаток неудержанной суммы аванса, другой не согласен с результатами мониторинга качества и объёма). Эти поставщики не представили акты выполненных работ, что означает отсутствие кредиторской задолженности фонда перед ними. 

Сейчас работают по закрытию декабря. При этом фонд выплатил поставщикам авансы за декабрь (согласно правилам оплаты, допускается авансовая (предварительная) оплата в размере не более 70 % от плановой суммы на декабрь, но не более суммы остатка по договору). Таким образом, в декабре фонд сделал авансирование поставщикам в размере 109,1 млрд тенге. За 2023 год задолженности нет.

«Сложилась беспрецедентная ситуация, обусловленная отсутствием поступлений денег от Министерства финансов, необходимых для оплаты медицинской помощи. Учитывая ограниченные поступления, фонд произвёл авансирование в размере не более 10 % от суммы договора на 2025 год. Кроме того, сейчас готовится завершение отчётного периода за январь 2025 года, который, согласно правилам оплаты, подлежит закрытию в феврале 2025 года».

Есть вопросы насчёт эффективности распоряжения. В ответе на запрос редакции утверждается, что фонд никогда не размещал и не размещает деньги на депозитах в банках второго уровня. Учёт же всех операций по аккумулированию и размещению активов фонда, получению инвестдохода ведёт Национальный банк РК. 

Он ежеквартально представляет в фонд отчёт о состоянии счетов и инвестдеятельности в рамках Договора доверительного управления. Фонд самостоятельно не размещает средства ОСМС. Временно свободные деньги (оставшиеся после оплаты медицинских услуг в системе ОСМС) Нацбанк размещает в государственные ценные бумаги, долгосрочные облигации и краткосрочные депозиты Нацбанка для получения инвестиционного дохода. 

Это позволяет увеличить активы ОСМС, которые направляются только на оплату медицинских услуг. Размещение Нацбанком активов фонда в финансовые инструменты предусмотрено законом об ОСМС. По состоянию на 31 декабря 2024 года активы ОСМС размещены Нацбанком: 403,9 млрд тенге — депозиты от одного до семи дней, 781,6 млрд тенге — государственные ценные бумаги, 107,8 млрд тенге — облигации. Средняя доходность — 12–13,5 %. 

Своими комментариями с редакцией поделились и независимые эксперты. Так, финансист Расул Рысмамбетов считает, что в адрес ОСМС часть критики очевидна и бесспорна, но какая-то часть не заслужена. Например, трудность в том, чтобы оперативно попасть к нужному специалисту, — это больше связано с серьёзным дефицитом кадров, а не с системой ОСМС. И не все медучреждения получают от ФОМС своевременную плату за так называемые пролеченные случаи, несмотря на все подтверждения. 

И сам ФОМС не всегда получает положенные средства из бюджета. Вообще идея ОСМС была в том, что часть денег фонд получает из бюджета, но основную часть — за счёт взносов населения. 

Суммы взносов были сделаны сравнительно небольшие, чтобы просто приучить население отчислять какую-то часть дохода в страховой фонд. А потом, когда все привыкнут, начать потихоньку повышать. 

При этом очень многие даже экономически активные, работающие граждане или вообще не платят взносы или же платят минималку. И взносы, соответственно, тоже не покрывают. А фонду ведь приходится иногда оплачивать очень дорогие операции, такие, например, как замена коленного сустава. 

«И теперь у фонда просто нет денег, чтобы покрывать все расходы своих клиентов. По моим сведениям, не хватает 400 млрд. И поэтому фонд вынужден обращаться к государству. Кроме того, часть клиник получила дополнительную финансовую помощь напрямую из госбюджета. И есть долги фонда перед учреждениями, но это не его вина. Он сам не получил деньги от государства, чтобы платить за людей»,
сказал Рысмамбетов. 

Своё мнение озвучил и эксперт по здравоохранению Али Нургожаев. Внедрение ОСМС принципиально ничего не улучшило и не ухудшило в медицинской сфере. Насколько хорошо работает система — зависит в первую очередь от людей. А вот с кадрами как раз ситуация интересная: председатели фонда меняются чуть ли не ежегодно.

При этом дефицит медиков и качество медпомощи связаны с системой ОСМС лишь косвенным образом. Есть гораздо более важные причины, связанные подготовкой специалистов в вузах, невысокой оплатой труда в госклиниках, непривлекательностью работы в сельской местности:

«Из последствий ОСМС здесь резкое увеличение числа частных клиник на госзаказе, что влечёт за собой перетекание кадров в частный сектор (где, вероятно, более комфортные условия труда, меньше бюрократии и выше доходы медиков), интенсивное совместительство, постепенный переход к оказанию медпомощи в чисто платном формате. Таким образом, после определённого момента дефицит, например, узких специалистов нарастает довольно ощутимо. И этот момент следовало прогнозировать и учитывать при определении политики ФСМС в отношении частного сектора».

Что касается контроля в отношении фонда, то его более чем достаточно, однако большинство таких проверок не следует какой-либо утверждённой, детализированной, содержательной методологии. 

Нургожаев считает, что фокус контроля должен быть направлен не только на выявление фактических нарушений:

«У нас в первую, во вторую и в третью очередь нарушением считается: украл, взял и так далее. А вот не обеспечил доступность медпомощи по регионам, спровоцировал остановку оплаты, рост очерёдности, принял неверное политическое решение, имевшее выраженные негативные последствия, — почему-то не нарушение».

Эксперт уверен, что концептуально система ОСМС неплохая. И совершенствовать её нужно в основном в двух аспектах:

Первое — обеспечить эффективное сотрудничество фонда с госорганами всех уровней в сфере здравоохранения. Задачи доступности и качества можно решить только во взаимодействии. 

Второе — совершенствовать внутренние бизнес-процессы фонда. По обоим направлениям есть широкое поле для работы.

Кроме того, нужно перестать ежегодно менять председателей и замов, причём на людей, не имеющих опыта в отрасли.

А платить за ОСМС — это нормально. Медицина стоит хороших денег.